Entscheid über Leben und Tod

Zur Vorbereitung auf eine Pandemie reicht es nicht, genug Medikamente einzulagern. Es müssen auch Regeln festgelegt werden, wer im Fall einer Pandemie Zugang zu solchen Medikamenten und zur medizinischen Behandlung hat. Ruth Baumann-Hölzle hat als Mitglied der Nationalen Ethikkommission für Humanmedizin an diesem Pandemieplan für die Schweiz mitgearbeitet.

Steffen Klatt: In Mexiko, einem Land mit über 100 Millionen Einwohnern, sterben weniger als 200 Menschen. Aber die ganze Welt scheint in Aufregung versetzt zu sein. Ist das eine angemessene Reaktion?

Ruth Baumann: Über die Angemessenheit von Emotionen bei Menschen lässt sich streiten. Die Ängste gehen ja nicht von den 200 Toten aus, sondern von dem Potential der Grippe, das wir derzeit noch zu wenig kennen. Hat sie das Potential der Schwarzen Grippe im vergangenen Jahrhundert mit Millionen von Toten oder ist sie nicht viel mehr als eine Erkältung?

Steffen Klatt: Ist die weltweite Aufregung von den Medien produziert, aber nicht fachlich gerechtfertigt?

Ruth Baumann: Die Medien hätten die Aufgabe, möglichst sachgerecht zu informieren und auf die notwendigen Vorsichtsmassnahmen aufmerksam zu machen. Das Problem ist, dass sie mit dem Schüren der Ängste in der Öffentlichkeit auch ihre Auflagen steigern. Unter diesem finanziellen Eigeninteresse leidet eine ausgewogene und angemessene Berichterstattung. 

Steffen Klatt: Besteht die Gefahr der Abstumpfung? Wenn die Medien immer wieder vor den Gefahren warnen, ohne dass sie eintreten, dann reagieren die Menschen vielleicht nicht mehr, wenn die Gefahr wirklich kommt.

Ruth Baumann: Diese Gefahr ist tatsächlich vorhanden.

Steffen Klatt: Die Weltgesundheitsorganisation als gleichsam oberste Gesundheitsbehörde der Welt hat die zweithöchste Warnstufe ausgerufen, bei „bloss“ 200 Toten. Ist das angemessen?

Ruth Baumann: Wer will dies angesichts des derzeitigen Stand des Nichtwissens beurteilen?

Steffen Klatt: Was wäre, wenn die Schweiz wirklich von einer Pandemie erfasst würde. Was würde das für die Gesellschaft und die Wirtschaft bedeuten?

Ruth Baumann: Die Folgen einer Pandemie für die Wirtschaft sind schwer abzuschätzen. Der Einbruch hinge vom Ausmass der Pandemie ab, dem Erkrankungsgrad der Menschen und auch von der Zahl der Toten.

Steffen Klatt: Wäre die Gesellschaft auf ein Massensterben vorbereitet? Immerhin haben wir die Krankheiten erfolgreich in das Gesundheitswesen, in die Spitäler ausgegliedert.

Ruth Baumann: In der Meinung der Öffentlichkeit haben wir die Krankheit erfolgreich ausgegliedert. Aber in den privaten Erfahrungen kommen Krankheiten, Sterben und Tod nach weiter vor. Sie gehören zum Menschsein.

Steffen Klatt: Die Schweiz bereitet sich auf eine Pandemie vor. Doch käme eine Pandemie, dann könnte das zu einer Panik unter den Menschen führen. Würde eine solche Panik die Wirkung Vorbeugemassnahmen wieder in Frage stellen?

Ruth Baumann: Das wissen wir nicht. Ein Ziel der Pandemiepläne ist es aber gerade, die Reaktionen zu kanalisieren. Sie sollen eine Massenpanik verhindern und rationales Handeln ermöglichen. 

Steffen Klatt: Sie haben sich in der Nationalen Ethikkommission zur Humanmedizin mit Pandemieplänen beschäftigt. Was können Ethiker dazu beitragen?

Ruth Baumann: Wir haben klare Regeln aufgestellt: Wie soll die Prävention umgesetzt und die Behandlungen organisiert werden? Wer hat zuerst Anrecht auf Medikamente? Welche Kranken sollen behandelt werden, wenn die Ressourcen begrenzt sind?

Steffen Klatt: Wer sollte Medikamente und Behandlung erhalten?

Ruth Baumann: Das hängt ganz vom Ausmass einer solchen Pandemie ab. Wir haben dabei einen stufenweisen Ansatz festgelegt. Diejenigen, welche die Krankheit am meisten verbreiten würden, sollten auch zuerst Zugang zur Prävention erhalten. Das sind etwa das medizinische Personal und Kinder. Während der ersten Stufe, wenn noch keine Rationierung nötig ist, sollten auch diejenigen am meisten von der Prävention profitieren, die am stärksten dem Risiko ausgesetzt sind, etwa die chronisch Kranken.  Als nächstes muss der Service public aufrecht erhalten werden. Erst danach käme die übrige Bevölkerung. Wenn die Zahl der Bedürftigen die Mittel übersteigt, sollten auf einer zweiten Stufe diejenigen zuerst profitieren, die am meisten bedroht sind. Erst auf einer dritten Stufe sollen diejenigen zuerst behandelt werden, die am meisten Aussicht auf Erfolg haben. Dieses Notfallszenario haben wir der absolut letzten Phase zugeordnet.

Steffen Klatt: Wer darf das entscheiden?

Ruth Baumann: Wir haben den Pandemieplan zu Handen des Bundesrates ausgearbeitet. Die Pandemiepläne des Bundes und dann der Spitäler orientieren sich an dieser Abstufung. Grundsätzlich hat jeder Mensch den gleichen Wert. Dieser Anspruch auf Gleichbehandlung, ist so auch in der Verfassung festgelegt. Deshalb können die Notfallszenarien, bei denen die Menschen nicht mehr gleich behandelt werden, erst angewandt werden, wenn alle anderen Handlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind.

Steffen Klatt: Entscheidet der Bundesrat über Leben und Tod von Menschen, wenn er die jeweils nächste Stufe anordnet?

Ruth Baumann: Das ist so. Aber es ist ganz wichtig, dass alle Stufen durchlaufen werden, und dass sich nicht bestimmte Gruppen einen Vorteil verschaffen, etwa Politikerinnen und Politiker.

Steffen Klatt: Thomas Zeltner, der Chef des Bundesamtes für Gesundheit, hat gesagt, dass die Schweiz Medikamente für ein Viertel der Bevölkerung hat – so viel wie kaum ein anderes Land. Heisst das umgekehrt, dass drei Viertel der Bevölkerung sterben könnten, weil es für sie keine Medikamente gibt?

Ruth Baumann: Als rein theoretische Gedankenspielerei mag dies zutreffen. Nur die Chance, dass dem auch tatsächlich so wäre, ist äusserst gering. Es besteht grundsätzlich immer ein Risiko eines theoretisch vermeidbaren Todes zu sterben, bei einem Unfall, einer anderen Krankheit, etc. also mit und ohne Pandemie. Absolute Sicherheit gibt es nicht. Würde wir eine solche absolute Sicherheit anstreben, würde dies unverhältnismässig viele Ressourcen absorbieren, die an anderen Orten fehlen würden.

Steffen Klatt: Ist die Schweiz ethisch gut auf eine Pandemie vorbereitet?

Ruth Baumann: Zumindest hat sich die Nationale Ethikkommission damit auseinander gesetzt und das Bundesamt für Gesundheit entsprechend beraten. Das hat Eingang gefunden in den offiziellen Pandemieplan und in die Pandemiepläne der Spitäler. Wir werden nicht unvorbereitet in eine Notfallsituation geraten, sondern haben die Situation bereits antizipiert.

Steffen Klatt: Es hat immer Pandemien gegeben, Pest, Cholera, Grippe. Doch die Schweiz ist seit langem nicht mehr von gefährlichen Pandemien getroffen worden. Hat es das Schicksal gut mit uns gemeint?

Ruth Baumann: Die Hygienemassnahmen sind verbessert worden. Damit wurde das Risiko von Pandemien verringert. Das heisst trotzdem nicht, dass nicht eines Tages ein Virus mutiert, der das Leben von Millionen Menschen gefährden kann. Die Handlungsmacht des Menschen ist begrenzt. Dass wir von gefährlichen Pandemien lange verschont geblieben sind, hat also auch mit Glück zu tun, aber nicht nur.

Steffen Klatt: Nicht nur die Menschheit entwickelt sich weiter, sondern auch die Viren. Steigern wir unsere Anfälligkeit für gefährliche Viren, indem wir uns ihnen zu entziehen versuchen? Bezahlen wir eines Tages einen hohen Preis dafür, dass wir lange „Glück“ gehabt haben?

Ruth Baumann: Sie meinen, dass wir unser Immunsystem nicht mehr trainieren? Bei den Allergien ist das so. Dank der medizinischen Forschung können wir jedoch zunehmend Krankheiten bekämpfen, die zu Pandemien führen können. Gleichzeitig kreiert der Menschen mit seinen Eingriffen in die Natur auch selbst neue Krankheitsrisiken, die womöglich noch grösser sind als natürliche Risiken. Das vermehrte Wissen und Können der Menschen verringert das natürliche Pandemierisiko und schafft gleichzeitig selbst neue Risiken.

Steffen Klatt: Besteht also die Gefahr eines Wettrüstens zwischen Menschheit und Virus, wobei nicht klar ist, ob der Virus oder unsere Waffen gegen ihn gefährlicher sind?

Ruth Baumann: Genau. Stichwort „Wettrüsten“. Wir dürfen auch die biologische Kriegführung aus nicht aus dem Blick verlieren. Die Virenforschung dient nicht immer nur dem Schutz der Menschen. Neben der Bedrohung durch Atomwaffen gibt es eben auch die Bedrohung durch biologische Waffen.

Steffen Klatt: Krankheit gehört zum Leben, Menschen sind sterblich. Gleichzeitig versucht das Gesundheitswesen, die Krankheit aus unserem Leben weg zu organisieren. Ist das nicht ein Widerspruch?

Ruth Baumann: Das ist die Ambivalenz menschlichen Handelns überhaupt. Die moderne Medizin ist sehr stark davon geprägt. Sie kann Sterben verhindern, Leiden mindern und die Lebensqualität verbessern. Gleichzeitig kann sie auch neues Leiden schaffen und die Lebensqualität von Menschen verschlechtern. Der einseitige Fortschrittsoptimismus, von dem die Moderne sehr stark lebt, blendet diese Ambivalenz menschlichen Handelns aus. Dabei verkümmert die Fähigkeit, mit Scheitern und Leiden umzugehen.

Steffen Klatt: Haben wir die Verantwortung für unsere Gesundheit an das Gesundheitswesen wegdelegiert?

Ruth Baumann: Das kann man so sehen. Gleichzeitig ist die Gesundheit zum höchsten Gut geworden. Nur, was ist überhaupt „Gesundheit“? Eigentlich ist sie Mittel zum Zweck. Doch Zweck, wozu? Wofür bin  ich gesund? Und das führt zur Sinnfrage, wofür lebe ich eigentlich? Ist es Sinn, Ziel und Zweck meines Lebens, bis 85 gesund zu sein und dann tot umzufallen? Das wäre ein rein funktionaler Zugang zum Verständnis dessen, was es bedeutet, Mensch zu sein.

Steffen Klatt: Was wäre das richtige Verständnis von Gesundheit?

Ruth Baumann: Sicher eines, das die Menschen nicht nur auf ihre Funktionsfähigkeit reduziert! Gesundheit bleibt dem Menschen letztlich verborgen. Es ist einfacher zu sagen, was Gesundheit nicht ist, als was sie denn eigentlich ist. Gesund ist für mich ein Mensch, der Formen findet, mit den physischen und psychischen Möglichkeiten und Grenzen seines Lebens umzugehen und sich trotz Einschränkungen, Mängeln und Fehlern annehmen kann. Ein Mensch also, der aus einer inneren Freiheit heraus lebt und mit anderen Menschen erfüllte Beziehungen hat. Entsprechend kann ein auch ein kranker Mensch gesund und ein gesunder Mensch krank sein.

Steffen Klatt: Wieviel Krankheit brauchen wir im Leben, damit wir das richtige Verständnis für Gesundheit bekommen?

Ruth Baumann: Braucht es Krankheiten, damit ich zum Sinn des Lebens finde? Das wäre sehr zynisch. Eine Krankheit, vor allem eine schwere Erkrankung, ist eine Grenzerfahrung für den Menschen. Die Selbstverständlichkeit seiner Leiblichkeit und die Illusion absoluter Kontrolle zerbrechen in dieser Erfahrung. Der Menschen wird sich bei einer Krankheit seiner vielfältigen  Abhängigkeiten bewusst. Je nach seinem Lebensentwurf kann er diese Erfahrung besser oder schlechter in sein Leben integrieren. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass Menschen mit einem transzendentalen Bezug, die also daran glauben, dass es mehr gibt als diese vordergründige Welt und mit der Existenz von Gott oder einer göttlichen Kraft rechnen, ihr Leiden besser integrieren können. Sie können Krankheit als Teil eines persönlichen Reifungsprozesses oder ganz allgemein eines höheren Sinnganzen verstehen.

Eine schwere Erkrankung löst jedoch immer eine Krise aus in einem Menschen. Ob er sich als gläubig bezeichnet oder nicht. Und wie jede Krise kann ein Mensch gestärkt daraus hervorgehen und zu einer tieferen Lebensdimension finden, oder daran zerbrechen.  Das Problem ist, dass die Menschen heute mit diesen existentiellen Fragen vorwiegend auf sich selbst zurückgeworfen sind. Die Auseinandersetzung mit dem Sinn des Lebens ist zur Privatsache geworden.

Steffen Klatt: Sie haben gesagt, dass gläubige Menschen besser mit Leiden umgehen können als hartnäckige Materialisten. Ist das nicht eine Art von Misstrauensvotum gegen die Schulmedizin?

Ruth Baumann: Die Schulmedizin ist heute zuständig für die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeiten der Patienten. Für Sinnfragen ist der Patient selber verantwortlich. In der Ausbildung der Mediziner und Medizinerinnen ist denn auch wenig Raum für die gemeinsame Auseinandersetzung mit den existentiellen Fragen von Leben, Leiden und Sterben. Entsprechend wenig geübt und geschult sind die Mediziner darin, Gespräche über existentielle Fragen mit den Patienten zu führen. Zudem lässt ihnen das Gesundheitswesen auch immer weniger Zeit dazu.

Steffen Klatt: Wie kann ein „gesundes“ Verhältnis zu Krankheit und Gesundheit erreicht werden?

Ruth Baumann: Das Verständnis des Verhältnisses zwischen Krankheit und Gesundheit ist geprägt vom jeweiligen Menschenbild. Wird  in einer Gesellschaft der Mensch einseitig als funktionierende Leistungsmaschine verstanden, haben Menschen mit eingeschränkten Funktionsfähigkeiten keinen Platz. Nur – Funktionstüchtigkeit allein reicht nicht aus, um sein Leben als sinnvoll zu empfinden.

Steffen Klatt: Braucht es also einfach mehr Sinn im Leben?

Ruth Baumann: So einfach ist es nicht. Sinn kann ich nicht einfach herstellen, sondern ereignet sich zum Beispiel in Begegnungen mit anderen Menschen oder bei Tätigkeiten, die Freude machen. Wenn eine Gesellschaft keinen Raum und Zeit dazu lässt, entstehen Sinnkrisen.

Steffen Klatt: Ist das falsche Verhältnis zur Krankheit, wie Sie es sehen, ein Symptom dieser Krise?

Ruth Baumann: Ich möchte nicht von einem falschen Verhältnis sprechen, sondern von einem einseitigen. Natürlich funktionieren wir alle gern. Ich bin froh, wenn mein Körper funktioniert. Aber wird hohe Leistungsfähigkeit als höchstes Gut des Menschen angesehen und Gesundheit so definiert, wird das Leben von ganzen Menschengruppen,  wie von behinderten, alten oder kranken Menschen als weniger wertvoll angesehen. Folglich werden sie diskriminiert und benachteiligt. Im Zuge dieses Denkens werden alle Lebensbereiche entwertet und weg rationiert, zu denen Langsamkeit gehört: Die Geborgenheitsräume des gemeinsamen Essens, Liebens, Arbeitens und Feierns, des gemeinsamen Leidens und Trauerns. Es sind genau die Räume, in denen sich Sinn ereignet.

Zur Person:

Ruth Baumann-Hölzle ist Mitbegründerin und Leiterin von Dialog Ethik, eines interdisziplinären Instituts für Ethik im Gesundheitswesen in Zürich. Die promovierte Theologin ist seit 1998 Mitglied der Ethikkommission des Kantons Zürich und seit 2001 Mitglied der Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin. In diesem Rahmen hat sie an der Ausarbeitung eines Pandemieplanes für die Schweiz teilgenommen.